ข่าว

เตรียมตัวเป็นแพทย์ สร้างความรู้ เป็นผู้นำองค์กรด้านการดูแลสุขภาพ และพัฒนาอาชีพของคุณด้วยข้อมูลและบริการของ NEJM Group
มีการสันนิษฐานว่าในพื้นที่ที่มีการแพร่เชื้อสูง การควบคุมโรคมาลาเรียในวัยเด็ก (<5 ปี) อาจทำให้การได้รับภูมิคุ้มกันจากการทำงานล่าช้า และเปลี่ยนอัตราการเสียชีวิตของเด็กจากอายุน้อยกว่าไปหาอายุมากกว่า
เราใช้ข้อมูลจากการศึกษาแบบไปข้างหน้าเป็นเวลา 22 ปีในชนบททางตอนใต้ของแทนซาเนีย เพื่อประเมินความสัมพันธ์ระหว่างการใช้อวนที่ได้รับการรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ กับการอยู่รอดจนถึงวัยผู้ใหญ่ เด็กทุกคนที่เกิดในพื้นที่ศึกษาระหว่างวันที่ 1 มกราคม พ.ศ. 2541 ถึง 30 สิงหาคม พ.ศ. 2543 ได้รับเชิญให้เข้าร่วมใน การศึกษาระยะยาวตั้งแต่ปี 1998 ถึง 2003 ผลลัพธ์การรอดชีวิตของผู้ใหญ่ได้รับการตรวจสอบในปี 2019 โดยการเข้าถึงชุมชนและการโทรศัพท์เคลื่อนที่ เราใช้แบบจำลองอันตรายตามสัดส่วนของ Cox เพื่อประเมินความสัมพันธ์ระหว่างการใช้อวนที่ได้รับการรักษาในวัยเด็กกับการอยู่รอดในวัยผู้ใหญ่ โดยปรับให้เหมาะกับผู้ที่อาจสับสน
มีเด็กลงทะเบียนทั้งหมด 6,706 คน ในปี 2019 เราได้ตรวจสอบข้อมูลสถานะที่สำคัญของผู้เข้าร่วม 5,983 คน (89%) ตามรายงานจากการเยี่ยมชุมชนในช่วงแรก เด็กประมาณหนึ่งในสี่ไม่เคยนอนใต้ตาข่ายที่ได้รับการรักษา และครึ่งหนึ่งนอนใต้ตาข่ายที่ได้รับการรักษา สุทธิ ณ จุดใดจุดหนึ่ง และไตรมาสที่เหลือจะนอนอยู่ใต้ตาข่ายที่ได้รับการบำบัดเสมอนอนหลับภายใต้การรักษามุ้งกันยุงอัตราส่วนอันตรายต่อการเสียชีวิตที่รายงานคือ 0.57 (95% ช่วงความเชื่อมั่น [CI] 0.45 ถึง 0.72) น้อยกว่าครึ่งหนึ่งของการนัดตรวจ อัตราส่วนอันตรายที่สอดคล้องกันระหว่างอายุ 5 ปีและวัยผู้ใหญ่คือ 0.93 (95% CI 0.58 ถึง 1.49)
ในการศึกษาระยะยาวเกี่ยวกับการควบคุมโรคมาลาเรียในระยะเริ่มแรกในพื้นที่ที่มีการแพร่เชื้อสูง ประโยชน์ในการรอดชีวิตของการใช้อวนที่ได้รับการรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ ยังคงดำเนินต่อไปในวัยผู้ใหญ่ (ได้รับทุนสนับสนุนจากศาสตราจารย์ Eckenstein-Geigy และอื่นๆ)
มาลาเรียยังคงเป็นสาเหตุสำคัญของการเกิดโรคและการเสียชีวิตทั่วโลก1 จากการเสียชีวิตด้วยโรคมาลาเรียจำนวน 409,000 รายในปี 2562 มากกว่า 90% เกิดขึ้นในอนุภูมิภาคทะเลทรายซาฮาราแอฟริกา และสองในสามของการเสียชีวิตเกิดขึ้นในเด็กอายุต่ำกว่า 5 ขวบ1 ยาฆ่าแมลง- อวนที่ได้รับการรักษาถือเป็นหัวใจสำคัญของการควบคุมโรคมาลาเรียนับตั้งแต่ปฏิญญาอาบูจา 2 ปี 2000 การทดลองแบบสุ่มตัวอย่างแบบคลัสเตอร์ที่ดำเนินการในทศวรรษ 1990 แสดงให้เห็นว่าอวนที่ได้รับการรักษานั้นมีประโยชน์อย่างมากในการอยู่รอดสำหรับเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปี3 สาเหตุหลักมาจาก การกระจายขนาด 2019.1 46% ของประชากรที่มีความเสี่ยงต่อโรคมาลาเรียในแอฟริกาตอนใต้ทะเลทรายซาฮารานอนในมุ้งที่ได้รับการบำบัด
ตามหลักฐานที่ปรากฏในช่วงทศวรรษปี 1990 เกี่ยวกับประโยชน์ในการอยู่รอดของตาข่ายที่บำบัดสำหรับเด็กเล็ก มีการตั้งสมมติฐานว่าผลกระทบระยะยาวของตาข่ายที่บำบัดต่อการอยู่รอดในสภาพแวดล้อมที่มีการส่งสัญญาณสูงจะต่ำกว่าผลกระทบในระยะสั้น และอาจถึงกับ ติดลบเนื่องจากกำไรสุทธิจากการได้รับภูมิคุ้มกันจากการทำงานความล่าช้าที่เกี่ยวข้อง4-9 อย่างไรก็ตาม หลักฐานที่ตีพิมพ์ในประเด็นนี้จำกัดอยู่เพียงการศึกษา 3 เรื่องจากบูร์กินาฟาโซ กานา11 ที่มีการติดตามผลไม่เกิน 7.5 ปี และเคนยา12 ไม่มีสิ่งพิมพ์ใดที่แสดงให้เห็นหลักฐานของการเปลี่ยนแปลงในเด็ก การเสียชีวิตตั้งแต่อายุน้อยจนถึงวัยชราอันเป็นผลมาจากการควบคุมโรคมาลาเรียในวัยเด็ก ที่นี่ เรารายงานข้อมูลจากการศึกษาตามกลุ่มประชากรตามระยะเวลา 22 ปีในชนบททางตอนใต้ของแทนซาเนีย เพื่อประเมินความสัมพันธ์ระหว่างการใช้มุ้งกันยุงที่รักษาในวัยเด็กกับการอยู่รอดในวัยผู้ใหญ่
ในการศึกษาตามโครงการในอนาคตนี้ เราติดตามเด็กตั้งแต่วัยเด็กตอนต้นจนถึงวัยผู้ใหญ่ การศึกษาได้รับการอนุมัติโดยคณะกรรมการพิจารณาด้านจริยธรรมที่เกี่ยวข้องในประเทศแทนซาเนีย สวิตเซอร์แลนด์ และสหราชอาณาจักร พ่อแม่หรือผู้ปกครองของเด็กเล็กให้ความยินยอมด้วยวาจาสำหรับข้อมูลที่รวบรวมระหว่างปี 1998 ถึง 2003 ในปี 2019 เราได้รับความยินยอมเป็นลายลักษณ์อักษรจากผู้เข้าร่วมการสัมภาษณ์ด้วยตนเอง และความยินยอมด้วยวาจาจากผู้เข้าร่วมการสัมภาษณ์ทางโทรศัพท์ ผู้เขียนคนแรกและคนสุดท้ายรับรองความครบถ้วนและถูกต้องของข้อมูล
การศึกษานี้ดำเนินการที่ไซต์เฝ้าระวังสุขภาพและประชากรศาสตร์ชนบท Ifakara (HDSS) ในภูมิภาค Kilombero และ Ulanga ของประเทศแทนซาเนีย พื้นที่ศึกษาเริ่มแรกประกอบด้วย 18 หมู่บ้าน ซึ่งต่อมาถูกแบ่งออกเป็น 25 แห่ง (รูปที่ S1 ในภาคผนวกเสริม สามารถอ่านเนื้อหาเต็มของบทความนี้ได้ที่ NEJM.org) เด็กทุกคนที่เกิดจากผู้อยู่อาศัย HDSS ระหว่างวันที่ 1 มกราคม 1998 ถึง 30 สิงหาคม 2000 เข้าร่วมในการศึกษาตามกลุ่มตามยาวในระหว่างการเยี่ยมบ้านทุก 4 เดือนระหว่างเดือนพฤษภาคม 1998 ถึงเมษายน 2003 ตั้งแต่ปี 1998 ถึง 2003 ผู้เข้าร่วมได้รับการนัดตรวจ HDSS ทุก 4 เดือน (รูปที่ S2) ตั้งแต่ปี 2004 ถึง 2015 สถานะการอยู่รอดของผู้เข้าร่วมที่ทราบว่าอาศัยอยู่ในพื้นที่นั้นได้รับการบันทึกในการนัดตรวจ HDSS เป็นประจำ ในปี 2019 เราได้ดำเนินการสำรวจติดตามผล ผ่านการประชาสัมพันธ์ในชุมชนและโทรศัพท์มือถือ ตรวจสอบสถานะการอยู่รอดของผู้เข้าร่วมทั้งหมด โดยไม่ขึ้นอยู่กับสถานที่อยู่อาศัยและบันทึก HDSS การสำรวจอาศัยข้อมูลครอบครัวที่ให้ไว้ในการลงทะเบียน เราสร้างรายการค้นหาสำหรับหมู่บ้าน HDSS แต่ละหมู่บ้าน โดยแสดงชื่อและนามสกุล ของอดีตสมาชิกในครอบครัวทั้งหมดของผู้เข้าร่วมแต่ละคน พร้อมด้วยวันเกิดและผู้นำชุมชนที่รับผิดชอบครอบครัว ณ เวลาที่ลงทะเบียน ในการประชุมกับผู้นำชุมชนท้องถิ่น รายชื่อได้รับการตรวจสอบและระบุสมาชิกชุมชนคนอื่นๆ เพื่อช่วยติดตาม
ด้วยการสนับสนุนของหน่วยงานสวิสเพื่อการพัฒนาและความร่วมมือและรัฐบาลแห่งสหสาธารณรัฐแทนซาเนีย โครงการวิจัยเกี่ยวกับมุ้งที่บำบัดแล้วได้ก่อตั้งขึ้นในพื้นที่ศึกษาในปี พ.ศ. 253814 ในปี พ.ศ. 2540 โครงการการตลาดเพื่อสังคมที่มุ่งเป้าไปที่การจัดจำหน่าย การส่งเสริม และการคืนต้นทุนส่วนหนึ่งของอวน ทำให้เกิดการบำบัดด้วยอวน15 การศึกษาเฉพาะกรณีแบบซ้อนแสดงให้เห็นว่า อวนที่บำบัดแล้วสัมพันธ์กับการรอดชีวิตที่เพิ่มขึ้น 27% ในเด็กอายุ 1 เดือนถึง 4 ปี (ช่วงความเชื่อมั่น 95% [CI] 3 ถึง 45)15
ผลลัพธ์หลักคือการตรวจสอบการรอดชีวิตในระหว่างการเยี่ยมบ้าน สำหรับผู้เข้าร่วมที่เสียชีวิต อายุและปีที่เสียชีวิตได้มาจากพ่อแม่หรือสมาชิกครอบครัวคนอื่นๆ ตัวแปรการสัมผัสหลักคือการใช้มุ้งระหว่างการเกิดและอายุ 5 ปี ("สุทธิ" ใช้ในช่วงปีแรกๆ”) เราวิเคราะห์ความพร้อมของเครือข่ายในระดับการใช้งานส่วนบุคคลและระดับชุมชน ในการใช้มุ้งเป็นการส่วนตัว ในระหว่างการเยี่ยมบ้านแต่ละครั้งระหว่างปี 2541 ถึง 2546 แม่หรือผู้ดูแลของเด็กจะถูกถามว่าแม่หรือผู้ดูแลของเด็กได้นอนหลับแล้วหรือไม่ ใต้ตาข่ายเมื่อคืนก่อน และถ้าเป็นเช่นนั้น หากตาข่ายมียาฆ่าแมลงและเมื่อใด - การจัดการหรือการซักล้าง เราสรุปการสัมผัสตาข่ายที่ได้รับการรักษาในช่วงต้นปีของเด็กแต่ละคนเป็นเปอร์เซ็นต์ของการมาเยี่ยมซึ่งมีรายงานว่าเด็กนอนหลับภายใต้ตาข่ายที่ได้รับการรักษา สำหรับการเป็นเจ้าของเครือข่ายการบำบัดระดับหมู่บ้าน เราได้รวมบันทึกครัวเรือนทั้งหมดที่รวบรวมตั้งแต่ปี 1998 ถึง 2003 เพื่อคำนวณสัดส่วนของครัวเรือนในแต่ละหมู่บ้านที่เป็นเจ้าของเครือข่ายการบำบัดอย่างน้อยหนึ่งเครือข่ายในแต่ละปี
ข้อมูลพยาธิมาลาเรียถูกรวบรวมในปี พ.ศ. 2543 โดยเป็นส่วนหนึ่งของโครงการเฝ้าระวังที่ครอบคลุมสำหรับการรักษาด้วยยาต้านมาลาเรียแบบผสมผสาน ในวันที่ 16 พฤษภาคม ในกลุ่มตัวอย่างที่เป็นตัวแทนของตระกูล HDSS พยาธิจะถูกวัดด้วยกล้องจุลทรรศน์แบบฟิล์มหนาในสมาชิกทุกคนในครอบครัวที่มีอายุ 6 เดือนขึ้นไปจนถึงเดือนกรกฎาคม พ.ศ. 2543 , 2544, 2545, 2547, 2548 ปี และ 2549.16
เพื่อเพิ่มคุณภาพของข้อมูลและความครบถ้วนสมบูรณ์ในการติดตามผลในปี 2019 เราได้คัดเลือกและฝึกอบรมทีมผู้สัมภาษณ์ที่มีประสบการณ์ซึ่งมีความรู้ในท้องถิ่นอย่างกว้างขวางอยู่แล้ว สำหรับบางครอบครัว ไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับการศึกษาของผู้ดูแล รายได้ของครอบครัว และเวลาในการไปสถานพยาบาล การใส่ค่าหลายค่าโดยใช้สมการลูกโซ่ถูกนำมาใช้เพื่ออธิบายข้อมูลความแปรปรวนร่วมที่หายไปในผลลัพธ์หลักของเรา ตัวแปรทั้งหมดที่ระบุไว้ในตารางที่ 1 ถูกใช้เป็นตัวทำนายสำหรับการใส่ค่าเหล่านี้ มีการดำเนินการกรณีศึกษาแบบเต็มเพิ่มเติมเพื่อให้แน่ใจว่าผลลัพธ์ไม่ไวต่อการใส่ค่า วิธีการที่เลือก
สถิติเชิงพรรณนาเบื้องต้นประกอบด้วยการนัดตรวจติดตามผลเฉลี่ยและการเสียชีวิตแยกตามเพศ ปีเกิด การศึกษาของผู้ดูแล และประเภทรายได้ในครัวเรือน อัตราการเสียชีวิตประมาณการเสียชีวิตต่อ 1,000 คน-ปี
เราให้ข้อมูลว่าความครอบคลุมของเครือข่ายเปลี่ยนแปลงไปอย่างไรเมื่อเวลาผ่านไป เพื่อแสดงให้เห็นความสัมพันธ์ระหว่างการเป็นเจ้าของมุ้งที่ได้รับการรักษาในครัวเรือนระดับหมู่บ้านกับการแพร่เชื้อมาลาเรียในท้องถิ่น เราได้จัดทำแผนกระจายของความครอบคลุมของมุ้งที่ได้รับการรักษาในระดับหมู่บ้าน และความชุกของโรคปรสิตในระดับหมู่บ้าน ในปี พ.ศ. 2543
เพื่อประเมินความสัมพันธ์ระหว่างการใช้สุทธิกับการอยู่รอดในระยะยาว ขั้นแรกเราได้ประมาณเส้นโค้งการอยู่รอดของ Kaplan-Meier มาตรฐานที่ยังไม่ได้ปรับปรุง โดยเปรียบเทียบเด็กที่รายงานว่านอนหลับใต้ตาข่ายที่ได้รับการรักษาระหว่างอย่างน้อย 50% ของการมาเยี่ยมเยียนในช่วงแรกๆ กับผลลัพธ์การรอดชีวิตเหล่านั้น มีรายงานว่าเด็กนอนหลับภายใต้การรักษา มุ้งน้อยกว่า 50% ของการมาตรวจครั้งแรก การตัด 50% ถูกเลือกเพื่อให้ตรงกับคำจำกัดความง่ายๆ “เกือบตลอดเวลา” เพื่อให้แน่ใจว่าผลลัพธ์จะไม่ได้รับผลกระทบจากการตัดทอนตามอำเภอใจนี้ เรายังประเมิน Kaplan-Meier มาตรฐานที่ยังไม่ได้ปรับปรุงอีกด้วย กราฟการรอดชีวิตเปรียบเทียบเด็กที่มักรายงานว่านอนใต้ตาข่ายที่ได้รับการรักษา กับเด็กที่ไม่เคยรายงานว่านอนใต้ตาข่ายที่ได้รับการรักษา ผลลัพธ์การรอดชีวิตของเด็กใต้ตาข่ายเราประมาณค่าเส้นโค้ง Kaplan-Meier ที่ยังไม่ได้ปรับปรุงสำหรับความแตกต่างเหล่านี้หลังจากระยะเวลาทั้งหมด (0 ถึง 20 ปี) และวัยเด็กตอนต้น (5 ถึง 20 ปี) การวิเคราะห์การรอดชีวิตทั้งหมดถูกจำกัดไว้ที่เวลาระหว่างการสัมภาษณ์แบบสำรวจครั้งแรกและการสัมภาษณ์การสำรวจครั้งล่าสุด ซึ่ง ส่งผลให้มีการตัดซ้ายและเซ็นเซอร์ขวา
เราใช้แบบจำลองอันตรายตามสัดส่วนของ Cox เพื่อประมาณค่าความแตกต่างที่น่าสนใจหลักๆ สามประการ โดยมีเงื่อนไขกับตัวรบกวนที่สังเกตได้ ประการแรก ความสัมพันธ์ระหว่างการรอดชีวิตและเปอร์เซ็นต์ของการมาเยี่ยมซึ่งมีรายงานว่าเด็กนอนใต้มุ้งที่ได้รับการรักษาประการที่สอง ความแตกต่างในการรอดชีวิตระหว่างเด็กที่ใช้อวนบำบัดมากกว่าครึ่งหนึ่งของการมาเยี่ยม และเด็กที่ใช้อวนบำบัดน้อยกว่าครึ่งหนึ่งของการมาเยี่ยม;ประการที่สาม ความแตกต่างในการรอดชีวิตระหว่างเด็กมักรายงานว่าได้นอนตั้งแต่การมาเยี่ยมในช่วงแรกๆ เสมอ ภายใต้มุ้งที่ได้รับการรักษา เด็กไม่เคยรายงานว่านอนหลับภายใต้มุ้งที่ได้รับการบำบัดในระหว่างการเยี่ยมเหล่านี้ สำหรับการเชื่อมโยงครั้งแรก เปอร์เซ็นต์การเยี่ยมชมจะถูกวิเคราะห์เป็นคำเชิงเส้น การวิเคราะห์ตกค้างแบบ Martingale ดำเนินการเพื่อยืนยันความเพียงพอของสมมติฐานความเป็นเชิงเส้นนี้ การวิเคราะห์ที่เหลือของ Schoenfeld17 ใช้เพื่อทดสอบสมมติฐานความเป็นอันตรายตามสัดส่วน เพื่อพิจารณาถึงความสับสน การประมาณการหลายตัวแปรทั้งหมดสำหรับการเปรียบเทียบสามรายการแรกได้รับการปรับตามหมวดหมู่รายได้ของครัวเรือน เวลาไปยังสถานพยาบาลที่ใกล้ที่สุด เวลาของผู้ดูแล หมวดหมู่การศึกษา เพศของเด็ก และอายุของเด็ก การเกิด โมเดลพหุตัวแปรทั้งหมดยังรวมการสกัดกั้นเฉพาะหมู่บ้าน 25 แบบ ซึ่งทำให้เราสามารถแยกความแตกต่างอย่างเป็นระบบในปัจจัยระดับหมู่บ้านที่ไม่มีใครสังเกตได้ว่าเป็นตัวรบกวนที่อาจเกิดขึ้น เพื่อให้มั่นใจถึงความแข็งแกร่งของผลลัพธ์ที่นำเสนอด้วยความเคารพ สำหรับแบบจำลองเชิงประจักษ์ที่เลือก เรายังประมาณค่าความแตกต่างแบบไบนารีสองค่าโดยใช้เคอร์เนล คาลิเปอร์ และอัลกอริธึมการจับคู่แบบตรงทั้งหมด
เนื่องจากการใช้อวนที่ผ่านการบำบัดตั้งแต่เนิ่นๆ สามารถอธิบายได้จากลักษณะของครัวเรือนหรือผู้ดูแลที่ไม่มีใครสังเกตเห็น เช่น ความรู้ด้านสุขภาพ หรือความสามารถของแต่ละบุคคลในการเข้าถึงบริการทางการแพทย์ เราจึงได้ประมาณแบบจำลองระดับหมู่บ้านไว้เป็นข้อแตกต่างที่สี่ สำหรับการเปรียบเทียบนี้ เราใช้หมู่บ้าน- ระดับการเป็นเจ้าของโดยเฉลี่ยของครัวเรือนในอวนที่บำบัดแล้ว (ป้อนเป็นคำเชิงเส้น) ในช่วง 3 ปีแรกซึ่งเด็กถูกมองว่าเป็นตัวแปรการสัมผัสหลักของเรา การสัมผัสในระดับหมู่บ้านมีข้อดีตรงที่ไม่ต้องพึ่งพาตัวแปรร่วมระดับบุคคลหรือครัวเรือนน้อยลง และควร ดังนั้นจึงได้รับผลกระทบจากความสับสนน้อยลง ตามแนวคิดแล้ว การเพิ่มความคุ้มครองระดับหมู่บ้านควรมีผลในการป้องกันมากกว่าการเพิ่มความคุ้มครองรายบุคคล เนื่องจากมีผลกระทบต่อประชากรยุงและการแพร่เชื้อมาลาเรียมากขึ้น18
เพื่อพิจารณาถึงการรักษาสุทธิระดับหมู่บ้านตลอดจนความสัมพันธ์ระดับหมู่บ้านโดยทั่วไป ข้อผิดพลาดมาตรฐานถูกคำนวณโดยใช้ตัวประมาณค่าความแปรปรวนที่แข็งแกร่งของคลัสเตอร์ของ Huber ผลลัพธ์จะถูกรายงานเป็นการประมาณค่าแบบจุดด้วยช่วงความเชื่อมั่น 95% ความกว้างของช่วงความเชื่อมั่นไม่ใช่ ปรับสำหรับหลายหลาก ดังนั้นจึงไม่ควรใช้ช่วงเวลาเพื่ออนุมานความสัมพันธ์ที่สร้างขึ้น การวิเคราะห์เบื้องต้นของเราไม่ได้ระบุไว้ล่วงหน้าดังนั้นจึงไม่มีการรายงานค่า P การวิเคราะห์ทางสถิติดำเนินการโดยใช้ซอฟต์แวร์ Stata SE (StataCorp) เวอร์ชัน 16.0.19
ตั้งแต่เดือนพฤษภาคม พ.ศ. 2541 ถึงเมษายน พ.ศ. 2546 มีผู้เข้าร่วมทั้งหมด 6,706 รายที่เกิดระหว่างวันที่ 1 มกราคม พ.ศ. 2541 ถึง 30 สิงหาคม พ.ศ. 2543 รวมอยู่ในกลุ่มรุ่น (รูปที่ 1) อายุการลงทะเบียนอยู่ระหว่าง 3 ถึง 47 เดือน โดยมีค่าเฉลี่ย 12 เดือน ระหว่าง พฤษภาคม 1998 และเมษายน 2003 มีผู้เข้าร่วม 424 คนเสียชีวิต ในปี 2019 เราได้ตรวจสอบสถานะสำคัญของผู้เข้าร่วม 5,983 คน (89% ของการลงทะเบียน) ผู้เข้าร่วมทั้งหมด 180 คนเสียชีวิตระหว่างเดือนพฤษภาคม 2003 ถึงธันวาคม 2019 ส่งผลให้อัตราการเสียชีวิตโดยรวมโดยรวมอยู่ที่ การเสียชีวิต 6.3 ต่อ 1,000 คนต่อปี
ดังแสดงในตารางที่ 1 กลุ่มตัวอย่างมีความสมดุลระหว่างเพศโดยเฉลี่ยแล้ว เด็กจะถูกลงทะเบียนก่อนอายุครบ 1 ขวบและติดตามมาเป็นเวลา 16 ปี ผู้ดูแลส่วนใหญ่สำเร็จการศึกษาระดับประถมศึกษา และครัวเรือนส่วนใหญ่สามารถเข้าถึงน้ำประปาหรือน้ำบาดาล ตารางที่ S1 ให้ข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับการเป็นตัวแทนของกลุ่มตัวอย่างในการศึกษา จำนวนการเสียชีวิตที่สังเกตได้ต่อ 1,000 คน-ปีนั้นต่ำที่สุดในกลุ่มเด็กที่มีผู้ดูแลที่มีการศึกษาสูง (4.4 ต่อ 1,000 คน-ปี) และสูงสุดในกลุ่มเด็กที่อยู่ห่างจากสถานพยาบาลมากกว่า 3 ชั่วโมง (9.2 ต่อ 1,000 คน-ปี) และในบรรดา ครัวเรือนที่ไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับการศึกษา (8.4 ต่อ 1,000 คน-ปี) หรือรายได้ (19.5 ต่อ 1,000 คน-ปี)
ตารางที่ 2 สรุปตัวแปรการสัมผัสหลัก ประมาณหนึ่งในสี่ของผู้เข้าร่วมการศึกษามีรายงานว่าไม่เคยนอนใต้ตาข่ายที่ได้รับการรักษา อีกสี่ในสี่รายงานว่านอนหลับใต้ตาข่ายที่ได้รับการรักษาในการนัดตรวจในช่วงแรกแต่ละครั้ง และอีกครึ่งหนึ่งนอนหลับใต้ตาข่ายบางส่วนแต่ไม่ใช่ทั้งหมดที่รายงานว่านอนหลับภายใต้การรักษา มุ้ง ณ เวลาที่ไปเยี่ยม สัดส่วนของเด็กที่มักจะนอนภายใต้มุ้งที่ได้รับการบำบัดเพิ่มขึ้นจาก 21% ของเด็กที่เกิดในปี 1998 เป็น 31% ของเด็กที่เกิดในปี 2000
ตาราง S2 ให้รายละเอียดเพิ่มเติมเกี่ยวกับแนวโน้มโดยรวมในการใช้งานเครือข่ายตั้งแต่ปี 1998 ถึง 2003 แม้ว่าจะมีรายงานว่า 34% ของเด็กนอนหลับภายใต้มุ้งที่ได้รับการบำบัดเมื่อคืนก่อนในปี 1998 แต่ภายในปี 2003 จำนวนดังกล่าวได้เพิ่มขึ้นเป็น 77% รูปที่ S3 แสดง ความถี่ในการใช้สุทธิที่ได้รับการปฏิบัติตั้งแต่อายุยังน้อย รูปที่ S4 แสดงให้เห็นถึงความแปรปรวนสูงในการเป็นเจ้าของ โดยน้อยกว่า 25% ของครัวเรือนที่ได้รับการบำบัดด้วยอวนในหมู่บ้าน Iragua ในปี 1998 ในขณะที่ในหมู่บ้าน Igota, Kivukoni และ Lupiro มากกว่า 50% ของครัวเรือนมี บำบัดอวนในปีเดียวกัน
กราฟการรอดชีวิตของ Kaplan-Meier ที่ยังไม่ได้ปรับปรุงจะแสดงขึ้น แผง A และ C เปรียบเทียบวิถีการอยู่รอด (ที่ไม่ได้ปรับปรุง) ของเด็กที่รายงานว่าใช้ตาข่ายที่ได้รับการรักษาอย่างน้อยครึ่งหนึ่งของจำนวนการมาเยี่ยมของผู้ที่ใช้ความถี่น้อยกว่า แผง B และ D เปรียบเทียบเด็กที่ไม่เคยใช้ตาข่าย รายงานว่านอนใต้ตาข่ายที่ได้รับการบำบัด (23% ของกลุ่มตัวอย่าง) กับผู้ที่รายงานการนอนหลับภายใต้ตาข่ายที่ได้รับการบำบัดเสมอ (25% ของกลุ่มตัวอย่าง)ปรับ) แทร็ก สิ่งที่ใส่เข้าไปจะแสดงข้อมูลเดียวกันบนแกน y ที่ขยายใหญ่ขึ้น
รูปที่ 2 การเปรียบเทียบวิถีการอยู่รอดของผู้เข้าร่วมกับวัยผู้ใหญ่โดยพิจารณาจากการใช้ตาข่ายที่ได้รับการรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ รวมถึงการประมาณอัตราการรอดชีวิตตลอดระยะเวลา (รูปที่ 2A และ 2B) และเส้นโค้งการอยู่รอดที่มีเงื่อนไขจากการรอดชีวิตจนถึงอายุ 5 ปี (รูปที่ 2C และ 2D) A มีการบันทึกผู้เสียชีวิตทั้งหมด 604 รายในระหว่างระยะเวลาการศึกษา485 ราย (80%) เกิดขึ้นใน 5 ปีแรกของชีวิต ความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตถึงจุดสูงสุดในปีแรกของชีวิต ลดลงอย่างรวดเร็วจนถึงอายุ 5 ปี และยังคงค่อนข้างต่ำ แต่เพิ่มขึ้นเล็กน้อยเมื่ออายุประมาณ 15 ปี (รูปที่ S6) เก้าสิบ- ร้อยละหนึ่งของผู้เข้าร่วมที่ใช้อวนที่ผ่านการบำบัดอย่างสม่ำเสมอสามารถรอดชีวิตมาได้จนถึงวัยผู้ใหญ่นี่เป็นกรณีของเด็กเพียงร้อยละ 80 ที่ไม่ได้ใช้มุ้งที่ได้รับการรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ (ตารางที่ 2 และรูปที่ 2B) ความชุกของปรสิตในปี พ.ศ. 2543 มีความสัมพันธ์เชิงลบอย่างมากกับมุ้งที่ได้รับการรักษาในครัวเรือนของเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปี (ค่าสัมประสิทธิ์สหสัมพันธ์ , ~0.63) และเด็กอายุ 5 ปีขึ้นไป (สัมประสิทธิ์สหสัมพันธ์ ~0.51) (รูปที่ S5)).
การใช้อวนที่ได้รับการรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ เพิ่มขึ้น 10 เปอร์เซ็นต์แต่ละครั้งสัมพันธ์กับความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตลดลง 10% (อัตราส่วนอันตราย 0.90; 95% CI 0.86 ถึง 0.93) โดยมีเงื่อนไขว่าต้องมีผู้ดูแลครบชุดและผู้ร่วมครัวเรือนร่วมด้วย เนื่องจากผลกระทบคงที่ของหมู่บ้าน (ตารางที่ 3) เด็กที่ใช้อวนที่ได้รับการรักษาในการมาเยี่ยมครั้งก่อนมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตลดลง 43% เมื่อเทียบกับเด็กที่ใช้อวนที่ได้รับการรักษาในการมาเยี่ยมครั้งก่อนๆ (อัตราส่วนอันตราย 0.57; 95% CI, 0.45 ถึง 0.72) ในทำนองเดียวกัน เด็กที่นอนใต้มุ้งเป็นประจำมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตต่ำกว่าเด็กที่ไม่เคยนอนใต้มุ้งถึง 46% (อัตราส่วนอันตราย 0.54; 95% CI 0.39 ถึง 0.74) ในระดับหมู่บ้าน การเป็นเจ้าของมุ้งที่เพิ่มขึ้น 10 เปอร์เซ็นต์สัมพันธ์กับความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตลดลง 9% (อัตราส่วนอันตราย 0.91; 95% CI 0.82 ถึง 1.01)
มีรายงานว่าการใช้ตาข่ายที่ได้รับการรักษาในช่วงอย่างน้อยครึ่งหนึ่งของการนัดตรวจในช่วงแรกๆ มีความสัมพันธ์กับอัตราส่วนอันตรายที่ 0.93 (95% CI 0.58 ถึง 1.49) สำหรับการเสียชีวิตตั้งแต่อายุ 5 ปีจนถึงวัยผู้ใหญ่ (ตารางที่ 3) ในช่วงเริ่มต้น ในช่วงปี 1998 ถึง 2003 เมื่อเราปรับอายุ การศึกษาของผู้ดูแล รายได้และความมั่งคั่งของครัวเรือน ปีเกิด และหมู่บ้านเกิด (ตารางที่ S3)
ตาราง S4 แสดงคะแนนแนวโน้มตัวแทนและการประมาณค่าการจับคู่แบบตรงทั้งหมดสำหรับตัวแปรการสัมผัสแบบไบนารีสองตัวของเรา และผลลัพธ์เกือบจะเหมือนกันกับคะแนนในตารางที่ 3 ตาราง S5 แสดงความแตกต่างในการรอดชีวิตแบ่งตามจำนวนการนัดตรวจในช่วงแรก แม้จะมีการสังเกตค่อนข้างน้อยสำหรับอย่างน้อยสี่ครั้ง การนัดตรวจตั้งแต่เนิ่นๆ ผลการป้องกันโดยประมาณดูเหมือนจะมีมากกว่าในเด็กที่มีการนัดตรวจมากกว่าเด็กที่มีการนัดตรวจน้อยกว่า ตารางที่ S6 แสดงผลการวิเคราะห์กรณีทั้งหมดผลลัพธ์เหล่านี้เกือบจะเหมือนกับผลลัพธ์ของการวิเคราะห์หลักของเรา โดยมีความแม่นยำที่สูงกว่าเล็กน้อยสำหรับการประมาณการระดับหมู่บ้าน
แม้ว่าจะมีหลักฐานที่แน่ชัดว่าอวนที่ได้รับการรักษาสามารถเพิ่มความอยู่รอดในเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปีได้ แต่การศึกษาเกี่ยวกับผลกระทบระยะยาวยังคงมีอยู่น้อย โดยเฉพาะอย่างยิ่งในพื้นที่ที่มีอัตราการแพร่เชื้อสูง20 ผลลัพธ์ของเราชี้ให้เห็นว่าเด็ก ๆ มีประโยชน์ในระยะยาวอย่างมีนัยสำคัญจากการใช้ ตาข่ายที่ได้รับการบำบัด ผลลัพธ์เหล่านี้มีความน่าเชื่อถือเมื่อเทียบกับบรรทัดฐานเชิงประจักษ์ที่กว้าง และชี้ให้เห็นว่าความกังวลเกี่ยวกับการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้นในวัยเด็กหรือวัยรุ่น ซึ่งอาจเนื่องมาจากการพัฒนาระบบภูมิคุ้มกันที่ล่าช้าในทางทฤษฎีนั้นไม่มีมูลความจริง แม้ว่าการศึกษาของเราจะไม่ได้วัดการทำงานของระบบภูมิคุ้มกันโดยตรง แต่ก็สามารถ เป็นที่ถกเถียงกันอยู่ว่าการอยู่รอดไปสู่วัยผู้ใหญ่ในพื้นที่ที่มีโรคมาลาเรียระบาดนั้นเป็นตัวสะท้อนของภูมิคุ้มกันเชิงหน้าที่
จุดแข็งของการศึกษาของเราได้แก่ขนาดกลุ่มตัวอย่าง ซึ่งประกอบด้วยเด็กมากกว่า 6,500 คนระยะเวลาติดตามผลซึ่งเฉลี่ย 16 ปีอัตราการสูญเสียการติดตามผลต่ำอย่างไม่คาดคิด (11%);และความสม่ำเสมอของผลลัพธ์ในการวิเคราะห์ อัตราการติดตามผลที่สูงอาจเนื่องมาจากการผสมผสานของปัจจัยที่ผิดปกติ เช่น การใช้โทรศัพท์มือถืออย่างแพร่หลาย การทำงานร่วมกันของชุมชนชนบทในพื้นที่ศึกษา และสังคมที่ลึกซึ้งและเป็นบวก ความสัมพันธ์ที่พัฒนาระหว่างนักวิจัยกับคนในพื้นที่ ชุมชนผ่าน HDSS
การศึกษาของเรามีข้อจำกัดบางประการ รวมถึงการขาดการติดตามผลเป็นรายบุคคลตั้งแต่ปี 2546 ถึง 2562ไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับเด็กที่เสียชีวิตก่อนการนัดตรวจการศึกษาครั้งแรก ซึ่งหมายความว่าอัตราการรอดชีวิตตามรุ่นไม่ได้เป็นตัวแทนอย่างสมบูรณ์ของการเกิดทั้งหมดในช่วงเวลาเดียวกันและการวิเคราะห์เชิงสังเกต แม้ว่าแบบจำลองของเราจะประกอบด้วยโควาเรียตจำนวนมาก แต่ก็ไม่สามารถตัดปัญหาการรบกวนที่ตกค้างออกได้ ด้วยข้อจำกัดเหล่านี้ เราขอแนะนำว่าจำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเกี่ยวกับผลกระทบของการใช้มุ้งอย่างต่อเนื่องในระยะยาวและความสำคัญด้านสาธารณสุข ของมุ้งที่ไม่ผ่านการบำบัด โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อพิจารณาถึงความกังวลในปัจจุบันเกี่ยวกับการต้านทานยาฆ่าแมลง
การศึกษาการอยู่รอดในระยะยาวที่เกี่ยวข้องกับการควบคุมโรคมาลาเรียในเด็กปฐมวัย แสดงให้เห็นว่าด้วยความครอบคลุมของชุมชนในระดับปานกลาง ประโยชน์ในการอยู่รอดของมุ้งที่ใช้ยาฆ่าแมลงนั้นมีมากมายและคงอยู่ไปจนโตเต็มวัย
การรวบรวมข้อมูลระหว่างการติดตามผลในปี 2019 โดย Prof. Eckenstein-Geigy และการสนับสนุนตั้งแต่ปี 1997 ถึง 2003 โดย Swiss Agency for Development and Cooperation และ Swiss National Science Foundation
แบบฟอร์มการเปิดเผยข้อมูลที่จัดทำโดยผู้เขียนสามารถดูได้จากข้อความเต็มของบทความนี้ที่ NEJM.org
คำชี้แจงการแบ่งปันข้อมูลที่จัดทำโดยผู้เขียนสามารถดูได้จากข้อความฉบับเต็มของบทความนี้ที่ NEJM.org
จากสถาบันสาธารณสุขเขตร้อนและสาธารณสุขสวิส และมหาวิทยาลัยบาเซิล เมืองบาเซิล สวิตเซอร์แลนด์ (GF, CL);สถาบันสุขภาพ Ifakara, ดาร์เอสซาลาม, แทนซาเนีย (SM, SA, RK, HM, FO);มหาวิทยาลัยโคลัมเบีย, โรงเรียนสาธารณสุขนิวยอร์คเมล์แมน (SPK);และ London School of Hygiene and Tropical Medicine (JS)
สามารถติดต่อ Dr. Fink ได้ที่ [email protected] หรือที่ Swiss Institute for Tropical and Public Health (Kreuzstrasse 2, 4123 Allschwil, Switzerland)
1. รายงานโรคมาลาเรียโลกปี 2020: 20 ปีแห่งความก้าวหน้าและความท้าทายระดับโลก เจนีวา: องค์การอนามัยโลก, 2020
2. องค์การอนามัยโลก ปฏิญญาอาบูจาและแผนปฏิบัติการ: สารสกัดจากการประชุมสุดยอดมาลาเรียแอฟริกาแบบย้อนกลับ 25 เมษายน 2000 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/67816)
3. Pryce J, Richardson M, Lengeler C. มุ้งกันยุงที่ได้รับยาฆ่าแมลงเพื่อการป้องกันโรคมาลาเรีย ระบบฐานข้อมูล Cochrane Rev 2018;11:CD000363-CD000363
4. Snow RW, Omumbo JA, Lowe B, และคณะ ความสัมพันธ์ระหว่างอุบัติการณ์ของโรคมาลาเรียชนิดรุนแรงในเด็กและระดับการแพร่กระจายของเชื้อ Plasmodium falciparum ในแอฟริกา Lancet 1997;349:1650-1654
5. การทดลองโดย Molineaux L. Nature: อะไรคือผลกระทบต่อการป้องกันโรคมาลาเรีย?Lancet 1997;349:1636-1637.
6. D’Alessandro U. ความรุนแรงของมาลาเรียและระดับการแพร่กระจายของพลาสโมเดียมฟัลซิพารัม มีดหมอ 1997; 350: 362-362
8. Snow RW, Marsh K. คลินิกระบาดวิทยามาลาเรียในเด็กแอฟริกัน สถาบัน Bull Pasteur 1998; 96: 15-23
9. Smith TA, Leuenberger R, Lengeler C. อัตราการตายของเด็กและความรุนแรงของการแพร่เชื้อมาลาเรียในแอฟริกา Trend Parasite 2001; 17: 145-149
10. Diallo DA, Cousens SN, Cuzin-Ouattara N, Nebié I, Ilboudo-Sanogo E, Esposito F. ผ้าม่านที่ได้รับยาฆ่าแมลงช่วยปกป้องการตายของเด็กในประชากรแอฟริกาตะวันตกได้นานถึง 6 ปี Bull World Health Organ Organ 2004;82:85 -91.
11. Binka FN, Hodgson A, Adjuik M, Smith T. อัตราการตายในการทดลองติดตามผลเจ็ดปีครึ่งของมุ้งกันยุงที่ได้รับยาฆ่าแมลงในประเทศกานา Trans R Soc Trop Med Hyg 2002;96:597 -599.
12. Eisele TP, Lindblade KA, Wannemuehler KA และอื่นๆ ผลของการใช้มุ้งที่เคลือบด้วยยาฆ่าแมลงอย่างต่อเนื่องต่อการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุในเด็กในพื้นที่ทางตะวันตกของเคนยา ซึ่งโรคมาลาเรียมีโรคยืนต้นสูง Am J Trop Med Hyg 2005;73 :149-156.
13. Geubbels E, Amri S, Levira F, Schellenberg J, Masanja H, Nathan R. Introduction to the Health and Population Surveillance System: Ifakara Rural and Urban Health and Population Surveillance System (Ifakara HDSS).Int J Epidemiol 2015;44: 848-861.
14. Schellenberg JR, Abdulla S, Minja H, et al.KINET: โปรแกรมการตลาดเพื่อสังคมสำหรับเครือข่ายควบคุมโรคมาลาเรียแทนซาเนียที่ประเมินสุขภาพของเด็กและการอยู่รอดในระยะยาว Trans R Soc Trop Med Hyg 1999;93:225-231